Hormonersatztherapie

Die Hormonersatztherapie (HRT) ersetzt das Östrogen und Progesteron, das in den Wechseljahren abnimmt, und kehrt damit die primären Mechanismen vasomotorischer Symptome (Hitzewallungen, Nachtschweiß), urogenitaler Atrophie, beschleunigten Knochenabbaus und Schlafstörungen um. Estradiol (E2) ist das in der modernen HRT eingesetzte aktive Östrogen; es ist oral (1-2 mg/Tag), als transdermales Pflaster (25-100 mcg/Tag), als Gel oder Spray sowie als vaginale Zubereitung für rein lokale urogenitale Wirkungen erhältlich. Der Applikationsweg verändert das Risikoprofil grundlegend: Orales Estradiol unterliegt dem hepatischen First-Pass-Metabolismus, stimuliert die Produktion von Gerinnungsfaktoren und C-reaktivem Protein und erhöht dadurch das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) im Vergleich zu Nichtanwenderinnen etwa um das 2- bis 3-Fache. Transdermales E2 umgeht die Leber und gibt Estradiol direkt in den Blutkreislauf in stabilen Konzentrationen ohne hepatischen First-Pass-Effekt ab; große Beobachtungsstudien (ESTHER, Canonico 2007) zeigen bei therapeutischen Dosen keine Erhöhung des VTE-Risikos. Bei Frauen mit Uterus muss ein Gestagen mitverordnet werden, um eine durch unopposiertes Östrogen verursachte Endometriumhyperplasie zu verhindern.

Die Wahl des Gestagens trägt ein eigenes Risikogefälle. Synthetische Gestagene (Medroxyprogesteronacetat, Norethisteron) aus älteren Therapieschemen standen in Zusammenhang mit dem Brustkrebssignal der WHI-Studie von 2002, die konjugierte equine Östrogene plus MPA verwendete und seitdem weitgehend als nicht auf moderne bioidentische Formulierungen übertragbar neu bewertet wurde. Orales mikronisiertes Progesteron (OMP, 100-200 mg/Nacht) ist strukturell identisch mit endogenem Progesteron; es aktiviert keine Androgenrezeptoren, beeinträchtigt keine Lipidprofile, hat durch GABA-A-Modulation einen sedierenden Effekt, der die Schlafqualität verbessert, und Beobachtungsdaten (E3N-Kohorte, Fournier 2008) legen nahe, dass nach 5 Jahren kein erhöhtes Brustkrebsrisiko gegenüber Östrogen allein besteht. Die NICE-Menopause-Leitlinie von 2023 listet transdermales E2 plus OMP auf der Grundlage dieses Risikoprofils ausdrücklich als empfohlene Erstlinienformulierung für eine systemische HRT auf. Vaginales Estradiol (Ringe, Tabletten, Creme) wirkt lokal auf das urogenitale Gewebe, ohne messbare systemische Östrogenspiegel anzuheben, und erfordert kein mitverordnetes Gestagen.