Pulmonary Embolism: V/Q Mismatch

תסחיף ריאתי (PE) נוסד בענף עורקי של כלי דם ריאתי וחוסם באופן פתאומי את זרימת הדם לקטע הריאה הדיסטלי, בעוד שהאוורור נמשך כרגיל. כך נוצרת אזור של מרחב מת טהור שבו יחס V/Q עולה לכיוון אינסוף. בריאה תקינה, יחס V/Q עומד על כ-0.8 באזור האמצעי; בקטע שנחסם הוא מתקרב לאינסוף כיוון שהפרפוזיה (Q) יורדת לאפס. המכתשיות הפגועות אינן מקבלות CO2 לנשיפה ואינן סופגות O2, ולכן הן אינן תורמות לחילוף גזים. שיעור מרחב המת הפיזיולוגי (Vd/Vt) עולה, ולשמירה על אוורור מכתשי תקין נאלץ המטופל להגביר את האוורור הדקי, דבר המסביר את קצב הנשימה המואץ (טכיפנאה) ואת רמת ה-PaCO2 הנמוכה (35-38 mmHg) האופיינית לרוב מקרי ה-PE. באופן פרדוקסלי, ההיפוקסמיה העורקית אינה נגרמת ישירות ממרחב המת, אלא מהתפלגות מחדש: תפוקת הלב מופנית לריאה הבריאה שנותרה, מציפה את יחידות האוורור שם ומורידה את יחס V/Q המקומי מתחת ל-0.8, ויוצרת יחידות V/Q נמוכות המחזירות דם עני בחמצן ללב השמאלי.

סינטיגרפיית V/Q מנצלת את חוסר ההתאמה הזה ישירות: האירוסול המסומן בטכנציום הנשאף (סריקת אוורור) מראה התפלגות תקינה הכוללת את הקטע שנחסם, בעוד שהאלבומין המקובץ עם מאקרו-אגרגטים של טכנציום הניתן לווריד (סריקת פרפוזיה) מראה ליקוי תואם בו לא מגיע זרימת דם. ליקוי קטעי או גדול יותר שאינו מואוור (מואוורר אך לא מפורפז) נחשב לבעל הסתברות גבוהה ל-PE לפי קריטריוני PIOPED II. אנגיוגרפיה ריאתית ב-CT (CTPA) היא כיום הבדיקה הראשונית ברוב המרכזים, שכן היא מדמיינת את הפקקת ישירות, אך סריקת V/Q נותרת בדיקת הבחירה באי-ספיקת כליות, אלרגיה לחומר ניגוד או הריון. חומרת ההפרעה ההמודינמית נעה מ-PE היקפי קטן (יציב המודינמית, טיפול בנוגדי קרישה מסוג DOAC), דרך PE תת-מסיבי (עומס על החדר הימני באקו-לב, שקלול טרומבוליזה), עד PE מסיבי (הלם חסימתי, לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90 mmHg, הדורש טרומבוליזה סיסטמית דחופה או כריתת תסחיף כירורגית).