Pulmonary Hypertension

L'ipertensione polmonare (IP) è definita da una pressione arteriosa polmonare media (PAPm) superiore a 20 mmHg a riposo, misurata mediante cateterismo del cuore destro (l'aggiornamento ESC/ERS 2022 ha abbassato la soglia da 25 a 20 mmHg, ampliando la popolazione diagnosticata). L'OMS classifica cinque gruppi eziologici. Il Gruppo 1 (ipertensione arteriosa polmonare, IAP) comprende le forme idiopatiche, ereditarie (mutazione di BMPR2 in circa il 70% dei casi familiari) e da farmaci; il segno patologico distintivo è la disfunzione endoteliale che determina rimodellamento vascolare, proliferazione delle cellule muscolari lisce, trombosi in situ e lesioni plexiformi, con PAPm spesso superiore a 45-55 mmHg. Il Gruppo 2 (cardiopatia sinistra) rappresenta la causa più frequente di IP in assoluto: l'aumento della pressione atriale sinistra si trasmette a ritroso nel circolo polmonare; il trattamento è quello della cardiopatia primitiva, non i vasodilatatori specifici per l'IAP. Il Gruppo 3 (pneumopatia e ipossia) è sostenuto dalla vasocostrizione polmonare ipossica cronica, più comunemente nella BPCO o nelle pneumopatie interstiziali, e la PAPm supera raramente i 35 mmHg in assenza di una vasculopatia concomitante.

Il Gruppo 4 (ipertensione polmonare tromboembolica cronica, IPTEC) è causato da emboli organizzati e non lisati che ostruiscono i rami principali delle arterie polmonari; è potenzialmente curabile con la tromboendoarterectomia polmonare (TEA), con una sopravvivenza a 5 anni superiore all'85% dopo l'intervento rispetto a meno del 30% con la sola terapia medica. Il Gruppo 5 comprende cause miscellanee e multifattoriali, tra cui malattie ematologiche, patologie sistemiche (sarcoidosi, istiocitosi a cellule di Langerhans) e condizioni metaboliche. Il punto terminale comune a tutti i gruppi è il sovraccarico pressorio progressivo del ventricolo destro (VD): ipertrofia del VD, poi dilatazione, insufficienza tricuspidalica, segno della D del setto interventricolare all'ecocardiografia e, infine, scompenso del VD (cuore polmonare). I bersagli farmacologici nel Gruppo 1 comprendono tre vie vasodilatatrici: antagonisti del recettore dell'endotelina (ERA: bosentan, ambrisentan), inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil) e analoghi della prostaciclina o agonisti del suo recettore; la terapia di combinazione è oggi lo standard per la maggior parte dei pazienti di nuova diagnosi.